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Complémentaire santé individuelle : lire un tableau de garanties, expliquer un remboursement

Durée · 1 jour Format · Présentiel Secteur · Assurance Réf. F152-la-complementaire-sante-individuelle-tab

Utile demain matinExpliquer à un client le tableau de garanties de son contrat santé individuelle (taux de remboursement, forfaits, ticket modérateur, dépassements d'honoraires) et qualifier un remboursement reçu ou attendu.

Repérer les signaux

  • Client surpris par un faible remboursement : analyser la nature de l'acte, le dépassement d'honoraires et le plafond annuel
  • Demande de mise à jour des lunettes : vérifier le calendrier des plafonds optique 100% santé (décret applicable, à vérifier)
  • Hospitalisation en clinique : vérifier la prise en charge du forfait journalier et des dépassements éventuels

Éviter les erreurs

  • Confondre 100% TC (100% du tarif conventionnel Sécurité sociale) et 100% BR (100% de la base de remboursement) : ce n'est pas la même chose
  • Promettre un remboursement intégral des dépassements d'honoraires sans vérifier les plafonds du contrat
  • Omettre la qualification du contrat (responsable vs non responsable) : impact fiscal et de garanties significatif

Acquérir les gestes

  • Pour chaque demande de remboursement : décomposer en 2 lignes (part SS + part complémentaire) pour expliquer clairement au client
  • Vérifier la qualification responsable du contrat avant tout conseil (mention au contrat et à la notice d'information)
  • Conserver dans le dossier la trace de la lecture du tableau de garanties faite au client lors de la souscription
Le réflexe-cléUn tableau de garanties santé combine plusieurs unités : pourcentage du tarif Sécurité sociale, forfait en euros, base de remboursement (BR), plafond annuel. Confondre ces unités est l'erreur la plus fréquente du conseil santé.
Public visé : Conseillers commerciaux assurance santé, gestionnaires back-office prestations santé, conseillers bancaires distribuant des contrats santé, conseillers en agence de proximité.
Prérequis : Bases de la Sécurité sociale (assurance maladie) et du contrat d'assurance.

Objectifs pédagogiques

  • Identifier les composantes d'un remboursement santé : remboursement Sécurité sociale (taux x base) + complémentaire (taux ou forfait) = remboursement total (source : ameli.fr, Code de la sécurité sociale).
  • Distinguer les contrats responsables (art. L. 871-1 C. sec. soc., décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014) des contrats non responsables et leurs incidences (fiscalité, planchers et plafonds).
  • Lire un tableau de garanties : identifier les unités (% TC, % BR, forfait €), la base de remboursement, les plafonds annuels, les exclusions.
  • Calculer un remboursement complet sur un acte courant (consultation, optique, dentaire, hospitalisation) et le restant à charge du client.

Programme détaillé

  1. Cadrage : pourquoi le tableau de garanties est l'outil central de la relation client santé
  2. Le cadre juridique : art. L. 871-1 et s. C. sec. soc. (contrats responsables), décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, art. L. 162-1 et s. (tarifs conventionnés)
  3. La situation type : expliquer un remboursement à un client
  4. Les composantes d'un remboursement
    • Tarif conventionnel (TC) ou tarif de convention
    • Base de remboursement (BR)
    • Taux de remboursement SS (60% à 100% selon l'acte)
    • Ticket modérateur (TM) : part restant après remboursement SS
    • Part complémentaire : % TM + dépassements éventuels
  5. Les unités d'un tableau de garanties
    • % TC vs % BR
    • Forfait € (optique, dentaire, médecines douces)
    • Plafonds annuels par catégorie
  6. Les contrats responsables
    • Planchers de garanties imposés
    • Plafonds (dépassements d'honoraires)
    • Fiscalité préférentielle
  7. Cas pratiques
    • Consultation médecin secteur 1 vs secteur 2
    • Optique (100% santé vs panier libre)
    • Dentaire (prothèses, orthodontie)
    • Hospitalisation (forfait journalier, chambre particulière)
  8. Atelier 1 : lecture comparée de 3 tableaux de garanties
  9. Atelier 2 : calcul de 4 remboursements types
  10. Plan d'action personnel et synthèse

Méthodes pédagogiques

Journée présentielle alternant apports juridiques sourcés (Code de la sécurité sociale sur Légifrance, ameli.fr pour les bases de remboursement, décret n° 2014-1374) et ateliers : lecture de 3 tableaux de garanties réels anonymisés, calcul de remboursements, simulation d'entretien client. Outils remis : grille de décomposition d'un remboursement, mémo unités (% TC, % BR, forfait €), liens ameli.fr.

Évaluation

Cas pratique : à partir d'un contrat santé individuelle et de 4 actes médicaux, l'apprenant calcule chaque remboursement et le restant à charge, et explique au client. Critère : calcul exact et clarté de l'explication. Évaluation à chaud + à froid à 60 jours.