fondamental(e) · la signature de Sabatier Formation en version essentielle

La fraude à l'assurance : détection et procédures internes

Durée · 1 jour Format · Présentiel Secteur · Assurance Réf. F187-la-fraude-a-l-assurance-detection-et-pro
PérimètreCette formation traite d'un sujet réglementaire ou de conformité. Son rattachement éventuel à une obligation interne de formation doit être apprécié par l'établissement selon la fonction du collaborateur, le périmètre de son activité et son plan de formation.

Utile demain matinLe back-office assurance doit détecter les fraudes (déclaration mensongère, fausses pièces, sinistres simulés ou amplifiés) et activer la procédure interne (signalement, blocage, expertise complémentaire) sans dérive ni stigmatisation.

Repérer les signaux

  • Une déclaration de sinistre arrive très peu de temps après la souscription.
  • Plusieurs sinistres sont déclarés en chaîne sur des contrats récents.
  • Les pièces produites présentent des incohérences (dates, signatures, montants).
  • Un sinistre amplifié est suspecté sur la base d'un rapport d'expertise.
  • Le client refuse une contre-expertise.

Éviter les erreurs

  • Refuser un sinistre sur la seule base d'un soupçon sans procédure contradictoire.
  • Confondre fraude à l'assurance et LCB-FT (régimes distincts mais articulables).
  • Communiquer avec le client en révélant le motif de blocage hors procédure formelle.
  • Ne pas saisir le service fraude avant d'engager des actions externes.
  • Confondre les fichiers professionnels (ALFA, FNA) et les obligations LCB-FT.

Acquérir les gestes

  • Identifier le faisceau d'indices et le qualifier avec une grille interne.
  • Saisir le service fraude (ou équivalent ALFA selon assureur) avant toute communication client formelle.
  • Documenter le dossier avec horodatage, pièces, témoignages, expertise.
  • Articuler avec LCB-FT si la situation s'y rattache (saisine du correspondant).
  • Respecter le contradictoire dans le refus de prise en charge.
Le réflexe-cléIdentifier le signal, qualifier le risque, saisir le service fraude avant toute action contradictoire.
Public visé : Gestionnaires sinistres, techniciens back-office et middle-office assurance
Prérequis : Expérience de 6 mois minimum dans le secteur recommandée

Objectifs pédagogiques

  • Identifier les typologies de fraude à l'assurance (déclaration, pièces, sinistre simulé, sinistre amplifié, antériorité, multi-souscription).
  • Maîtriser les signaux faibles et le faisceau d'indices.
  • Activer la procédure interne (service fraude, expertise complémentaire, blocage temporaire).
  • Articuler avec la LCB-FT si la situation s'y rattache.
  • Documenter chaque diligence.

Programme détaillé

  1. Chapitre 1 : Typologies de fraude
  2. → Fraude à la déclaration (omission, mensonge)
  3. → Fraude au sinistre (simulation, amplification)
  4. → Fraude documentaire (fausses pièces)
  5. → Fraude organisée (carambolages, escroquerie)
  6. Chapitre 2 : Détection
  7. → Signaux faibles et faisceau d'indices
  8. → Fichiers professionnels (ALFA, FNA selon assureur)
  9. → Articulation avec la LCB-FT
  10. Chapitre 3 : Procédure interne
  11. → Saisine du service fraude
  12. → Expertise complémentaire et contradictoire
  13. → Blocage temporaire et communication client formalisée
  14. Chapitre 4 : Conséquences
  15. → Refus de prise en charge motivé
  16. → Recours du client
  17. → Suites pénales éventuelles (escroquerie, C. pénal 313-1)

Méthodes pédagogiques

Étude de 5 cas. Cartographie des typologies. Cas pratique d'instruction.

Évaluation

Cas pratique noté : instruire un dossier suspect. QCM sur typologies.