La gestion d'un dossier de dépendance : déclenchement des garanties
Utile demain matinLe gestionnaire sinistres traite un dossier de dépendance : déclaration de la perte d'autonomie par la famille, expertise médicale, validation du niveau GIR (grille AGGIR) ou AVQ (grille contractuelle), déclenchement de la rente ou du capital selon les seuils contractuels, suivi de la revalorisation et coordination avec l'APA versée par le département.
Repérer les signaux
- Famille du souscripteur demandant le déclenchement de la garantie après perte d'autonomie.
- Expertise médicale fixant un niveau GIR contractuel : déclenchement de la rente.
- Aggravation du niveau de dépendance après déclenchement initial : réévaluation possible (selon contrat).
- Doute sur la dépendance temporaire vs définitive : prudence avant indemnisation.
- Cumul garantie privée et APA : information du département (renvoi service-public.fr).
Éviter les erreurs
- Déclencher la garantie sans expertise médicale validée (un certificat médical simple ne suffit pas en général).
- Confondre dépendance et invalidité (renvoi fiche IPP/IPT) : régimes contractuels distincts.
- Ignorer la grille AVQ ou propre à l'assureur si elle diffère de AGGIR.
- Indemniser sans contrôler la franchise (délai d'attente, généralement de 90 à 365 jours selon contrat).
- Ne pas signaler au bénéficiaire l'articulation avec l'APA (cumul possible mais à déclarer).
Acquérir les gestes
- Vérifier la grille contractuelle (AGGIR, AVQ ou propre) avant tout déclenchement.
- Diligenter une expertise médicale par le médecin-conseil.
- Appliquer la franchise contractuelle (délai d'attente).
- Tracer dans le SI sinistres les expertises, les décisions et le service de la rente.
- Articuler avec l'APA et informer la famille (renvoi service-public.fr).
Le réflexe-cléVérifier la grille contractuelle (AGGIR ou AVQ ou propre à l'assureur) avant tout déclenchement de garantie. Diligenter une expertise médicale.
Public visé : Gestionnaires sinistres, techniciens back-office et middle-office assurance
Prérequis : Expérience de 6 mois minimum dans le secteur recommandée
Objectifs pédagogiques
- Vérifier le déclenchement de la garantie dépendance à partir de la grille AGGIR (degré GIR 1 à 6) ou de la grille AVQ contractuelle (selon contrat) sur expertise médicale.
- Suivre le service d'une rente dépendance dans le SI sinistres : revalorisation annuelle, indexation contractuelle, suspension en cas de retour à l'autonomie.
- Tracer dans le SI sinistres les pièces, expertises et décisions selon la procédure interne et la nomenclature applicable.
Programme détaillé
- Chapitre 1 : Ouverture du dossier
- → Déclaration de perte d'autonomie par l'assuré ou la famille
- → Pièces requises (certificat médical détaillé, attestation d'aide à domicile, factures EHPAD le cas échéant)
- → Vérification des conditions contractuelles (assuré en cours, prime à jour)
- Chapitre 2 : Expertise médicale et grille contractuelle
- → Grille AGGIR (CASF R. 232-3) : GIR 1 à 6
- → Grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) : se laver, s'habiller, se nourrir, se déplacer, aller aux toilettes
- → Grille propre à l'assureur selon contrat
- → Désignation du médecin-conseil pour expertise
- Chapitre 3 : Déclenchement et service de la prestation
- → Application de la franchise / délai de carence (90 à 365 jours selon contrat)
- → Service de la rente ou capital selon niveau GIR atteint (seuil contractuel)
- → Revalorisation annuelle (indexation contractuelle)
- Chapitre 4 : Articulation et coordination
- → APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) versée par le département pour GIR 1 à 4
- → Cumul possible avec garantie privée (information au département)
- → Tracer dans le SI sinistres expertises, décisions et service de la rente
Méthodes pédagogiques
Étude d'un dossier dépendance complet. Lecture commentée CASF R. 232-3 (AGGIR). Atelier de qualification GIR.
Évaluation
QCM grilles. Cas pratique : instruire 2 dossiers (GIR 2, GIR 4) avec application de la franchise et coordination APA.