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La lutte contre la fraude à l'assurance : typologies ALFA, IA détection, signaux faibles

Durée · 1 jour Format · Présentiel Secteur · Assurance Réf. F247-lutte-fraude-assurance-typologies-alfa-ia-detection-signaux-faibles
PérimètreCette formation traite d'un sujet réglementaire ou de conformité. Son rattachement éventuel à une obligation interne de formation doit être apprécié par l'établissement selon la fonction du collaborateur, le périmètre de son activité et son plan de formation.

Utile demain matinLe service fraude doit articuler les typologies traditionnelles, les nouvelles formes (ALFA, échange interassureurs sous conditions), et les outils IA de détection. La conformité RGPD encadre tout traitement automatisé.

Repérer les signaux

  • Le système IA remonte une alerte sur une déclaration anodine.
  • Le client demande l'accès aux données traitées (droit RGPD).
  • Une décision défavorable est envisagée sur la seule base d'une alerte automatisée.
  • Le service fraude veut consulter un fichier professionnel inter-assureurs.
  • La grille interne signale un risque mais le dossier semble cohérent.

Éviter les erreurs

  • Refuser un sinistre sur la seule base d'une alerte automatisée sans contrôle humain.
  • Consulter un fichier inter-assureurs hors cadre conventionnel.
  • Ne pas répondre à une demande d'accès du client.
  • Confondre traitement automatisé (RGPD 22) et décision finale humaine.
  • Stocker des données fraude au-delà de la durée prévue par la politique.

Acquérir les gestes

  • Maintenir le contrôle humain sur toute décision impactant le client.
  • Articuler IA / grille / signalement humain dans une procédure documentée.
  • Respecter le RGPD : finalité, base légale, information, durée, droits.
  • Saisir le service fraude en cas de doute structurant.
  • Documenter le dossier avec horodatage et justification.
Le réflexe-cléArticuler la grille typologique, l'échange professionnel ALFA selon les conditions, et l'outil IA — toujours sous contrôle humain.
Public visé : Gestionnaires sinistres IARD, prévoyance et santé, inspecteurs, référents fraude, analystes back-office assurance.
Prérequis : Pratique opérationnelle de la gestion de sinistre IARD ou santé.

Objectifs pédagogiques

  • Présenter les outils professionnels (ALFA — Agence pour la Lutte contre la Fraude à l'Assurance, fichiers d'antécédents selon assureur) avec leur cadre.
  • Comprendre les apports et limites des outils IA dans la détection (faux positifs, biais, transparence).
  • Articuler avec le RGPD : finalité, base légale, durée, droits d'accès et de contestation (CNIL).
  • Maintenir le contrôle humain sur toute décision défavorable.
  • Documenter et tracer.

Programme détaillé

  1. Chapitre 1 : Typologies actualisées
  2. → Fraude traditionnelle (déclaration, sinistre, pièces)
  3. → Fraude organisée (réseaux, faux experts)
  4. → Fraude documentaire (deepfake, faux justificatifs)
  5. Chapitre 2 : Outils professionnels
  6. → ALFA et fichiers d'antécédents inter-assureurs (selon assureur et convention)
  7. → Cadre conventionnel et limites
  8. → Articulation interne
  9. Chapitre 3 : Outils IA
  10. → Apports et limites (faux positifs, biais)
  11. → Cadre RGPD (article 22, contrôle humain)
  12. → Transparence et explicabilité
  13. Chapitre 4 : Procédure et conformité
  14. → Documentation
  15. → Droits du client (accès, contestation)
  16. → Articulation avec LCB-FT le cas échéant

Méthodes pédagogiques

Étude des typologies actualisées. Démonstration des outils. Lecture du RGPD article 22.

Évaluation

Cas pratique noté : instruire 3 dossiers (un IA-positif, un faux positif, un cas mixte). QCM sur RGPD.